Jak leczyć chorych na wczesnego raka piersi? Rola radioterapii.

Ważnym tematem jest leczenie chorych na wczesnego raka piersi. Trochę statystyki w 2019 rozpoznano raka piersi u 19 620 kobiet – czyli ogromny problem zdrowotny. Na szczęście dzięki rozpowszechnieniu mammografii oraz badania ultrasonograficznego a także dzięki świadomemu dbaniu o własne zdrowie coraz częściej rozpoznajemy wczesne postacie raka piersi. Zastanowimy się jaką metodę leczenia warto wybrać. Dzisiaj tekst bardziej „naukowy” z odniesieniami do literatury – proszę o opinie czy to Wam odpowiada. Zaczynamy cykl artykułów o raku piersi.

Leczenie oszczędzające pierś

Leczenie oszczędzające pierś (LOP, ang. Breast Conserving Therapy – BCT) jest już standardowym postępowaniem u chorych na wczesnego raka piersi. Początkowo stosowane samodzielne leczenie chirurgiczne wiązało się z wysokim ryzykiem i dużą dynamiką nawrotów miejscowych – czyli odrostu guza piersi (1). Także większość wznów miejscowych obserwowano w ciągu pierwszych pięciu lat po leczeniu.

Jednak leczenie skojarzone: chirurgia i radioterapia

Dość wcześnie pojawiła się koncepcja skojarzenia operacji oszczędzającej pierś i radioterapii pooperacyjnej. Radioterapia jest bardzo efektywną metodą leczenia, szczególnie subklinicznych ognisk raka. Obszary objęte wysokim ryzykiem nawrotu nowotworu, tj. gruczoł piersiowy i w szczególności loża po usuniętym guzie oraz regionalny układ chłonny powinny być napromieniane. Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej pozwala na zmniejszenie ryzyka nawrotu miejscowego i regionalnego. Z powodzeniem od wielu lat napromienianie całej piersi jest stosowane w leczeniu oszczędzającym raka wewnątrzprzewodowego, ponieważ istotnie redukuje ryzyko wznowy miejscowej raka in situ, jak również raka inwazyjnego (2).

Radioterapia

W praktyce klinicznej u chorych na inwazyjnego raka piersi najczęściej stosuje się radioterapię na obszar całej piersi (ang. Whole Breast Radiation Therapy – WBRT) frakcjonowaną konwencjonalnie (50 Gy w 25 frakcjach). Coraz popularniejsze są krótsze schematy frakcjonowania (np. 42,5 Gy w 17 frakcjach), ponieważ wykazują podobną skuteczność i ryzyko powikłań popromiennych (3).

Dlaczego chirurgia skojarzona z radioterapią jest lepsza od samodzielnej chirurgii

W kilku badaniach III fazy potwierdzono wyższość operacji oszczędzającej pierś skojarzonej z pooperacyjną radioterapią nad samodzielną chirurgią (4, 5). W badaniu szwedzkim absolutne 20-letnie ryzyko wznowy miejscowej było niższe o 14% w grupie chorych leczonych metodą skojarzoną w porównaniu do samodzielnej chirurgii (6). Analiza 20-letnich wyników badania NSABP B-06 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-06 ) przeprowadzona przez Fishera i wsp., również wykazała znaczne zmniejszenie częstości wznów miejscowych o 24,9% (14,3% vs 39,2%) u chorych po lumpektomii z następową radioterapią całej piersi w porównaniu do chorych po operacji (5). Natomiast nie stwierdzono różnic w przeżyciach bez przerzutów odległych i przeżyciach bezobjawowych pomiędzy badanymi grupami. Oba badania nie wykazały również wpływu leczenia skojarzonego na poprawę przeżycia wieloletniego (5, 6). Z kolei, w metaanalizie EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) obejmującej kobiety po lumpektomii skojarzonej z pooperacyjną radioterapią wykazano znamienne zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu raka piersi, przy jednoczesnym jednakże wzroście ryzyka zgonu z innych przyczyn, głównie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, w konsekwencji znoszących pozytywny efekt skojarzonego leczenia (7). Obecnie dysponujemy bardzo zaawansowaną technologią w radioterapii. Dlatego ryzyko uszkodzenia serca, naczyń wieńcowych jest minimalne i nie powinno powodować zwiększenia powikłań w tym zawału serca.

Dlaczego ważne jest skuteczne leczenie miejscowe

Główną przyczyna niepowodzenia leczenia po leczeniu oszczędzającym pierś jest rozsiew odległy i wznowy miejscowe. Wielu autorów identyfikuje wznowy miejscowe jako niezależny czynnik prognostyczny dla przeżycia bezobjawowego i przeżycia całkowitego (5, 8). Dalsza poprawa wyników leczenia zależy od efektywności leczenia systemowego: chemioterapii, hormonoterapii i immunoterapii. Natomiast w przypadku wznowy miejscowej u większości chorych możliwe jest ratunkowe leczenie operacyjne (9). Clarke i wsp. przedstawili interesującą analizę 78 randomizowanych badań klinicznych obejmujących ponad 40 tys. chorych, porównującą różne sposoby leczenia miejscowego (10). Skojarzenie operacji oszczędzającej pierś i radioterapii w relacji do samodzielnej chirurgii poprawiało szansę na 15-letnie przeżycie całkowite o 5,3%. Również metaanaliza oxfordzka 17 randomizowanych badań klinicznych, oceniających rolę radioterapii w leczeniu oszczędzającym, potwierdziła, że radioterapia zmniejsza 15-letnie ryzyko zgonu (11).

Dlaczego analizujemy wyniki leczenia dawnych badań z pewną rezerwą.

W cytowanych badaniach NSABP B-06 i EBCTCG, prowadzonych w latach 70. i 80., radioterapia stosowana w tym okresie nie była zaawansowana technologicznie (nie było możliwości konturowania loży po guzie oraz narządów krytycznych, stosowano proste techniki dwóch naprzeciwległych pól oraz planowanie dwuwymiarowe). Nie było także narzędzi pozwalających na indywidualizację planowania radioterapii. Te mankamenty techniczne mogły wpływać na zwiększenie ryzyka popełnienia błędu geograficznego oraz uszkodzenia płuc i serca. Współczesne planowanie radioterapii w oparciu o tomografię komputerową pozwala na precyzyjne określenie obszarów leczonych oraz zdrowych tkanek i narządów. Nowoczesne techniki konformalne, a przede wszystkim dynamiczne zapewniają nie tylko równomierny rozkład zaplanowanej dawki w planowanych objętościach leczonych, ale również dzięki gradientowi dawki – skutecznie chronią narządy krytyczne, a w szczególności serce. Należy się spodziewać, że przy obecnie stosowanej radioterapii ryzyko popromiennego uszkodzenia serca jest bardzo niskie i nie powinno skutkować wyższym ryzykiem zgonu. Postęp technologiczny w radioterapii oraz wprowadzanie nowych koncepcji leczenia powinny wpłynąć na dalszą poprawę wyników leczenia raka piersi.

Ten temat może Cię zainteresować

Pierwsza wizyta u onkologa

Literatura

1. McCready DR, Hanna W, Kahn H, Chapman JA, Wall J, Fish EB, Lickley HL.: Factors associated with local breast cancer recurrence after lumpectomy alone. Ann Surg Oncol 1996, 3, 358-366.
2. Donker M, Litière S, Werutsky G, Julien JP, Fentiman IS, Agresti R, Rouanet P, de Lara CT, Bartelink H, Duez N, Rutgers EJ, Bijker N. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma In Situ: 15-year recurrence rates and outcome after a recurrence, from the EORTC 10853 randomized phase III trial.J Clin Oncol. 2013 Nov 10, 31(32), 4054-9. doi: 10.1200/JCO.2013.49.5077. Epub 2013 Sep 16.
3. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, Julian JA, MacKenzie R, Parpia S, Shelley W, Grimard L, Bowen J, Lukka H, Perera F, Fyles A, Schneider K, Gulavita S, Freeman C. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2010 Feb 11, 362(6), 513-20. doi: 10.1056/NEJMoa0906260.
4. Liljegren, G., Holmberg, L., Bergh, J., Lindgren, A., Tabar, L., Nordgren, H., and Uppsala-Örebro Breast Cancer Study Group. 10-Year results after sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: a randomized trial. Journal of Clinical Oncology, 1999, 17.8: 2326-2326.
5. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, Jeong JH, Wolmark N.: Twenty year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002, 347, 1233-1241.
6. Wickberg, Å., Holmberg, L., Adami, H. O., Magnuson, A., Villman, K., & Liljegren, G. Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: 20-year results of a randomized trial. Journal of Clinical Oncology, 2014, 32(8), 791-797.
7. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000, 355, 1757-70.
8. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M, Marubini E. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002 Oct 17, 347(16), 1227-32.
9. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P, Weltens C, Fourquet A, Jager J, Schinagl D, Oei B, Rodenhuis C, Horiot JC, Struikmans H, Van Limbergen E, Kirova Y, Elkhuizen P, Bongartz R, Miralbell R, Morgan D, Dubois JB, Remouchamps V, Mirimanoff RO, Collette S, Collette L; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology and Breast Cancer Groups.Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial.Lancet Oncol. 2015 Jan, 16(1), 47-56. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71156-8. Epub 2014 Dec 9.
10. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans V, Godwin J, Gray R, Hicks C, James S, MacKinnon E, McGale P, McHugh T, Peto R, Taylor C, Wang Y; Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 Dec 17, 366(9503), 2087-106.
11. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M, Cutter D, Davies C, Ewertz M, Godwin J, Gray R, Pierce L, Whelan T, Wang Y, Peto R. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12, 378(9804), 1707-16. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61629-2. Epub 2011 Oct 19.