Zastosowanie pooperacyjnej radiochemioterapii u chorych na raka żołądka.

Leczenie skojarzone chorych na raka żołądka – standard

Chirurgia jako jedyna i wyłączna metoda leczenia utraciła swoją dominację na rzecz leczenia skojarzonego z radioterapią i chemioterapią. Obecnie w Polsce najczęściej stosuje się okołooperacyjną chemioterapię (w kolejnym wpisie szerzej zostanie omówiony ten schemat leczenia). Niemniej jednak jest wciąż wielu chorych, u których pierwszym leczeniem była operacja. Wówczas trzeba się zastanowić czy chory wymaga dalszego leczenia uzupełniającego. Szacunkowo można przyjąć, że poruszany problem dotyczy kilkuset chorych rocznie. Nim zgłębimy temat leczenia, proszę przeczytać wpis o diagnostyce raka żołądka – WAŻNE! https://onko24.pl/rak-zoladka-postepowanie-diagnostyczne/

Dlaczego warto stosować radiochemioterapię pooperacyjną?

Jakie są przesłanki do stosowania pooperacyjnej radiochemioterapii? Wysokie wskaźniki wznowy miejscowej lub węzłowej (30-87%) i/lub przerzutów odległych (20-66%) skłaniają do poszukiwania metod leczenia uzupełniającego w celu zwiększenia skuteczności miejscowej i zmniejszenia ryzyka rozsiewu. Kombinacja sekwencji i intensywności różnych metod leczenia jest przedmiotem wielu badań klinicznych i szerokiej często kontrowersyjnej dyskusji.

Zarówno samodzielna pooperacyjna chemioterapia (za wyjątkiem badań azjatyckich) jak i radioterapia nie wykazuje zadawalającej skuteczności. Zatem logiczną i merytorycznie uzasadnioną konsekwencją jest skojarzenie obu metod jako terapii pooperacyjnej. Odmienność mechanizmów cytotoksycznego oddziaływania promieniowania i cytostatyków na komórki nowotworowe, promieniouczulające działanie niektórych cytostatyków, synergizm efektu fizycznego i chemicznego są wartościowymi klinicznie argumentami przemawiającymi za celowością zastosowania skojarzonej radiochemioterapii. Ponadto uogólnione, oprócz miejscowego, działanie chemioterapii przemawia za możliwością redukcji ryzyka rozsiewu nowotworu.

Zaawansowana technologicznie radioterapia (Rycina powyżej) jest bezpieczna.

Wskazania do radiochemioterapii pooperacyjnej

Radiochemioterapia pooperacyjna jest wskazana u chorych na miejscowo zaawansowanego raka żołądka w dobrym stanie ogólnym (ECOG 0-2),  w stopniu zaawansowania patologicznego IB-IVA (tj. T2N0M0-T4N3M0) po resekcji R0-1.    

Dowody kliniczne – czyli skąd wiemy, że radiochemioterapia działa

W 2001 roku opublikowano wyniki amerykańskiego badania klinicznego INT-0116, w którym porównano samodzielne leczenie chirurgiczne i skojarzone z pooperacyjną radiochemioterapią u chorych po radykalnych mikroskopowo operacjach (R0), w stopniu zaawansowania patologicznego IB-IV (M0) oraz w stopniu sprawności ECOG 0-2. Leczenie polegało na skojarzeniu radioterapii w dawce całkowitej 45Gy podanej w 25 frakcjach i chemioterapii w oparciu o 5-Fu i folinian wapnia. W porównaniu do samodzielnej chirurgii, w wyniku zastosowania pooperacyjnej radiochemioterapii stwierdzono znamienną  poprawę 3-letniego przeżycia całkowitego o 9% (41% vs. 50%) i wydłużenie mediany przeżycia o 9 mies. (36 mies. vs. 27 mies.). Częstość wznów miejscowych po leczeniu uzupełniającym zmniejszyła się z 29% do 19%. Późniejsza analiza przeprowadzona przez Smalley z medianą obserwacji chorych powyżej 10 lat potwierdziła odległą skuteczność pooperacyjnej radiochemioterapii.

Czy radiochemioterapia pomaga chorym po nieoptymalnym leczeniu chirurgicznym?

Wyniki tego badania skłoniły szereg ośrodków onkologicznych do uznania pooperacyjnej radiochemioterapii u chorych na miejscowo zaawansowanego raka żołądka za postępowanie standardowe. Krytyka tego badania dotyczy głównie suboptymalnego leczenia chirurgicznego, ponieważ przeważał zakres operacji węzłowych D0 i D1 (90%). Zatem sugestia, że pooperacyjna radiochemioterapia może kompensować nieoptymalną operację wydaje się zasadną. Nie do zakwestionowania jest pogląd, że w krajach gdzie suboptymalne leczenie chirurgiczne jest często spotykaną sytuacją kliniczną uzupełniająca radiochemioterapia może istotnie wpłynąć na poprawę wyników leczenia chorych na raka żołądka. Niestety z tego badania klinicznego byli wyłączeni chorzy po resekcji R1 (czyli po operacji nieradykalnej mikroskopowo), którzy są obciążeni wysokim ryzykiem nawrotu miejscowego. W tej grupie chorych można jedynie spodziewać się poprawy miejscowego wyleczenia po zastosowaniu uzupełniającej radiochemioterapii jedynie w oparciu o analizy retrospektywne, a nie na podstawie prospektywnego badania klinicznego.

Czy radiochemioterapia jest bezpiecznym leczeniem?

W analizie badania INT-0116 warto zwrócić uwagę na wysoką toksyczność leczenia, które skutkowało powikłaniami hematologicznymi i jelitowymi co najmniej 3 stopnia, odpowiednio u 54% i 33% chorych. Ponadto, tylko 64% chorych ukończyło leczenie adiuvantowe. Powikłania po leczeniu w głównej mierze wynikały z zastosowania historycznych technik radioterapii (planowanie 2D, stosowanie techniki dwupolowej). Z doświadczeń własnych na grupie 386 chorych wynika, że planowanie 3D oraz redukcja dawki 5-Fu do 325 mg/m2 w trakcie radioterapii pozwalają na zmniejszenie częstości odczynów popromiennych 3 i 4 stopnia do 3%. Obecnie stosowana technologia istotnie zmniejsza ryzyko powikłań i czyni pooperacyjną radiochemioterapię bardzo bezpiecznym leczeniem.

Dowody kliniczne – w oparciu o publikacje

Kolejną istotną obserwacją kliniczną jest fakt, że w grupie chorych po nieradykalnej operacji R1, 5-letnie przeżycia zaobserwowano u 12% chorych. Z radiobiologicznego punktu widzenia należy zastanowić się nad eskalacją dawki całkowitej do 50,4Gy-54Gy w obszarze zajętego marginesu. Optymalny czas do podjęcia pooperacyjnej radiochemioterapii wynosi 6-8 tygodni od operacji, nie powinien jednak przekraczać 3 miesięcy. Doświadczenia własne wskazują, że wydłużenie przerwy ponad 70 dni pomiędzy operacją i rozpoczęciem radiochemioterapii istotnie zmniejsza szansę na 5-letnie przeżycie o 10%, z 37% do 27%. W wielu ośrodkach onkologicznych, szczególnie w Stanach Zjednoczonych, zaakceptowano pooperacyjną radiochemioterapię jako leczenie standardowe. Ważny przyczynek do dyskusji nad skutecznością leczenia uzupełniającego wnieśli Kim i wsp. stwierdzając, że pooperacyjna radiochemioterapia może przedłużyć przeżycie i zmniejszyć częstość nawrotów nawet w grupie chorych po optymalnych operacjach. W analizie retrospektywnej obejmującej 990 chorych po resekcji D2, u 554 chorych zastosowano pooperacyjną radiochemioterapię, natomiast pozostałych chorych jedynie obserwowano. Mediana przeżycia całkowitego wyniosła 95,3 miesiąca dla grupy leczonej pooperacyjnie w porównaniu do 62,6 miesiąca dla grupy po samodzielnej chirurgii. Również pooperacyjna radiochemioterapia znamiennie wpływała na poprawę mediany czasu przeżycia bez nawrotu miejscowego (75,6 miesięcy vs. 52,7 miesięcy), ale bez wpływu na ryzyko rozsiewu. Natomiast w koreańskim badaniu III fazy stwierdzono, że zastosowanie pooperacyjnej radiochemioterapii w III i IV(M0) stopniu zaawansowania klinicznego raka żołądka poprawia 5-letnie przeżycie bez wznowy lokoregionalnej w porównaniu do pooperacyjnej chemioterapii (84,4% vs 62,7%, p=0,035), bez wpływu na przeżycie całkowite. Wadą tego badania była mała liczba chorych (N=90). W badaniu ARTIST (The Adjuvant Chemoradiotherapy in Stomach Tumors ), które obejmowało 458 chorych na raka żołądka po resekcji D2, nie wykazano wpływu na długość przeżycia pooperacyjnej radiochemioterapii w porównaniu do pooperacyjnej chemioterapii. Autorzy zaobserwowali znamiennie niższe ryzyko wznowy regionalnej w podgrupie chorych z typem jelitowym raka żołądka oraz przerzutami do węzłów chłonnych. W metaanalizie opartej na 10 randomizowanych badaniach klinicznych Fiorica i wsp. stwierdzili poprawę 3- i 5- letniego przeżycia bezobjawowego i całkowitego po pooperacyjnej radiochemioterapii w porównaniu do wyłącznego leczenia operacyjnego oraz do pooperacyjnej chemioterapii.

Ten temat może Cię zainteresować

Możesz również polubić…

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *